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Adresse (si différente de l'enfant) :
Téléphone domicile :
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Prise en charge globale Consultation de soutien psycho-éducatif Consultation de supervision et de guidance familiale *
Pour chaque service, veuillez indiquer le nombre d'heures.
Pour chaque cas, vous pouvez apporter une précision
Reste assis sur une chaise sans support : Oui Non
Marche sans support : Oui Non
A tendance à tomber : Oui Non
Boit seul : Oui Non
Mange seul : Oui Non
Imite une autre personne : Oui Non
Faire des puzzles : Oui Non
Associer des objets/images identiques : Oui Non
Identifier des images dans un livre : Oui Non
Identifier certaines parties du corps : Oui Non
Est propre durant la journée : Oui Non
Si oui, l'enfant initie seul les toilettes : Oui Non
Est propre durant la nuit : Oui Non
Se retourne lorsqu'on appelle son nom : Oui Non
Est attentif lorsqu'on lui parle : Oui Non
Suit des consignes simples : Oui Non
Communique ses besoins : Oui Non
Prend la main de l'adulte pour l'amener à ce qu'il veut obtenir : Oui Non
Pointe en direction de ce qu'il veut obtenir : Oui Non
Fait des demandes verbales : Oui Non
Initie les interactions sociales : Oui Non
Précisez : à l'aide d'un son ou d'un mot à l'aide d'une combinaison de 2 mots à l'aide de phrases (3 mots ou plus)
Présente-t-il des difficultés alimentaires ?
Présente-t-il des difficultés de sommeil ?
A-t-il conscience des dangers ?
A-t-il des peurs particulières ?
A-t-il des difficultés avec les contacts physiques ?
Réagit-il fortement à certains bruits ?
Présente-t-il des difficultés avec les transitions ?
Réagit-il fortement si sa routine est changée ?
Regarde-t-il des objets/ses mains du coin de l'oeil ?
Tourne-t-il sur lui-même, se balance-t-il ?
Fait-il tourner des objets ?
Aligne-t-il des objets ?
Aime-t-il que les objets soient placés d'une façon particulière ?
Y'a-t-il envers les autres des comportements tel que :
Envers lui-même :
Envers les objets :
Autre (spécifiez) :
Activités, jeux et objets préférés de votre enfant :
Informations complémentaires :
Destinataire : Élodie TARDIF - Montauban Héloïse WALRAVE - Toulouse Laurence LETELLIER - Paris Justine MALLEZ - Paris
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