Formulaire de prise en charge

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Date :

Informations enfants

Nom de l'enfant : * Prénom de l'enfant : * Diagnostique : * Date de naissance : * Age : * Sexe : Garçon Fille * Adresse : *

Personne remplissant le formulaire

Père Mère Grands-Parents Tuteur Autres(Précisez) * Précisez :

Parent 1

Nom : *

Prénom : *

Profession : *

Adresse (si différente de l'enfant) :

Téléphone domicile :

Téléphone portable : *

Email : *

Parent 2

Nom :

Prénom :

Profession :

Adresse (si différente de l'enfant) :

Téléphone domicile :

Téléphone portable :

Email :

Fratrie

Nombre de frères : Age : Nombre de soeurs : Age : Un autre membre de la fratrie présente un trouble envahissant du développement ? Oui Non

Votre demande de prise en charge concerne

Prise en charge globale
Consultation de soutien psycho-éducatif
Consultation de supervision et de guidance familiale
*

Services que l'enfant reçoit :

Pour chaque service, veuillez indiquer le nombre d'heures.

Orthophonie :

Ergothérapie :

Psychomotricité :

ABA (analyse appliquée du comportement) :

Autre :

Santé de l'enfant

Pour chaque cas, vous pouvez apporter une précision

Allergies :

Epilepsie :

Problème d'audition :

Problèmes gastro-intestinaux :

Autre maladie / Problème de santé :

Régime alimentaire particulier :

Médication (Indiquer le nom de la médication, la raison et la posologie) :

Profil de l'enfant

Pour chaque cas, vous pouvez apporter une précision

Sociable - Aime être avec les autres personnes :

Timide :

Préfère être seul :

Tendance à être anxieux :

Actif / Excité (bouge constamment) :

Calme / Amorphe :

Change rapidement d'humeur :

Partage ses ressentis et ses émotions

Développement de l'enfant

Reste assis sur une chaise sans support : Oui Non

Marche sans support : Oui Non

A tendance à tomber : Oui Non

Boit seul : Oui Non

Mange seul : Oui Non

Imite une autre personne : Oui Non

Faire des puzzles : Oui Non

Associer des objets/images identiques : Oui Non

Identifier des images dans un livre : Oui Non

Identifier certaines parties du corps : Oui Non

Est propre durant la journée : Oui Non

Si oui, l'enfant initie seul les toilettes : Oui Non

Est propre durant la nuit : Oui Non

Se retourne lorsqu'on appelle son nom : Oui Non

Est attentif lorsqu'on lui parle : Oui Non

Suit des consignes simples : Oui Non

Communique ses besoins : Oui Non

Prend la main de l'adulte pour l'amener à ce qu'il veut obtenir : Oui Non

Pointe en direction de ce qu'il veut obtenir : Oui Non

Fait des demandes verbales : Oui Non

Initie les interactions sociales : Oui Non

Précisez : à l'aide d'un son ou d'un mot
à l'aide d'une combinaison de 2 mots
à l'aide de phrases (3 mots ou plus)

Profil comportemental

Présente-t-il des difficultés alimentaires ?

Présente-t-il des difficultés de sommeil ?

A-t-il conscience des dangers ?

A-t-il des peurs particulières ?

A-t-il des difficultés avec les contacts physiques ?

Réagit-il fortement à certains bruits ?

Présente-t-il des difficultés avec les transitions ?

Réagit-il fortement si sa routine est changée ?

Regarde-t-il des objets/ses mains du coin de l'oeil ?

Tourne-t-il sur lui-même, se balance-t-il ?

Fait-il tourner des objets ?

Aligne-t-il des objets ?

Aime-t-il que les objets soient placés d'une façon particulière ?

Y'a-t-il envers les autres des comportements tel que :

Mordre : Oui Non

Pincer : Oui Non

Frapper : Oui Non

Pousser : Oui Non

Cracher : Oui Non

Envers lui-même :

Se mordre : Oui Non

Se pincer : Oui Non

Se frapper : Oui Non

Envers les objets :

Lance des objets : Oui Non

Brise des objets : Oui Non

Autre (spécifiez) :

Activités, jeux et objets préférés de votre enfant :

Informations complémentaires :

Destinataire :

captcha

Votre demande a bien été prise en compte, l'équipe du cabinet ICApsy prendra contact avec vous prochainement.